組織事故とは、その影響が個人レベルにとどまらず組織全体あるいは社会に及ぶ事故のことである。組織内部に潜む欠陥が、知らず知らずのうちに拡大して発生したものである。大惨事の発生を事前にくいとめるには、事前にその兆候を突きとめ、是正するためのシステムをつくり上げなければならない。また、このようなシステムをうまく機能させるためには、まず組織内に安全文化を築き、浸透させることが必要となるのである。本書では、ヒューマンエラーの権威である著者が、このようなシステムの構築に向けた実践的ないくつかのアプローチを提供するとともに、安全文化をエンジニアリングする方法について解説している。

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